Patient


Chirurgiens

Choisissez un chirurgien *







Urgence *





Raison de la consultation












Informations additionnelles


Veuillez indiquer la ou les dents impliquées

Droite

Gauche


Référent

Cette adresse sera utilisée pour vous envoyer une confirmation de réception et/ou rapport de consultation.

Joignez des radiographies ou des photos

Imagerie: (10 maximum)
-Radiographie(s)
-Photo(s)

Formats jpg, pdf, txt, 4 méga-octet maximum chaque

Vous n’êtes pas en numérique? Rien de plus simple, prenez une photo de votre radiographie avec un téléphone intelligent et envoyez-vous le tout par courriel. Ensuite, téléchargez cette image sur votre ordinateur. À partir de ce formulaire, sélectionnez cette image. Répétez cette procédure pour toutes vos radiographies et photos.


Les champs marqués par un astérisque (*) sont obligatoires.